◆방송 : 안기자의 바이오톡
◆기획 · 진행 : 안경진 기자
◆촬영 · 편집 : 이현수 기자
◆출연: 연세암병원 폐암센터 조병철·김혜련·홍민희 교수

안경진: 시청자 여러분, 안녕하세요. 데일리팜 안경진 기자입니다. 6월에는 보건의료계 학술행사가 참 많습니다. 지난 4일부터 8일까지는 항암연구 분야 최고 권위를 인정받고 있는 미국임상종양학회(ASCO 2021) 연례학술대회가 개최되면서 국내외적으로 뜨거운 관심을 받았습니다. 신종 코로나바이러스 감염증(코로나19) 여파로 2년 연속 비대면 행사로 진행되면서 많은 아쉬움이 남습니다.

그래서 오늘은 이러한 아쉬움을 달래기 위해 특별한 시간을 마련했습니다. 연세암병원 폐암센터 어벤져스 세 분을 모시고 올해 ASCO 2021 핵심 연구들을 짚어볼텐데요. 조병철, 홍민희, 김혜련 교수님을 소개할께요.

조병철·김혜련·홍민희: 안녕하세요, 반갑습니다.

안경진: 바쁘신 조병철 교수님을 모셨으니 ‘레이저티닙’ 병용임상 데이터를 여쭤보지 않을 수 없겠죠. 조 교수님은 지난해 유럽종양학회(ESMO 2020)에 이어 올해 ASCO 에서도 얀센이 진행하고 있는 3세대 EGFR 티로신키나아제억제제(TKI) ‘레이저티닙’과 이중항암항체 ‘아미반타맙’병용임상 데이터를 구두 발표하셨습니다. ESMO 2021 첫 발표 당시 뛰어난 반응률로 많은 화제가 됐었죠. 올해는 ESMO 2020 학회 발표보다 7개월가량 추가로 추적관찰한 데이터가 공개됐는데요, '타그리소'를 복용하던 중 내성이 생긴 환자에게 '렉라자'와 '아미반타맙'을 병용 투여했을 때 반응률이 36%로 집계됐어요.

시청자들의 이해를 돕기 위해 조 교수님께서 이번 데이터가 임상적으로 어떤 의미를 갖는지 직접 설명해주시면 좋을 것 같습니다.

조병철: 네, 이번에 ASCO 2021에서 소개된 데이터는 ESMO 2020에서 발표됐던 CHRYSALIS 1b상임상보다 성숙도가 높아졌다고 볼 수 있습니다. 작년 발표 데이터가 약 4개월간 추적관찰한 결과라면 이번 데이터는 follow up 기간이 1년 가까이 됩니다. ‘레이저티닙’과 ‘아미반타맙’ 병용요법에 반응을 잘하는 환자들을 선별하기 위한 바이오마커(생체표지자) 분석 결과도 추가됐죠.

여기서 주목해야 할 점은 충분한 추적관찰을 거친 뒤에도 36%의 반응률이 유지됐다는 겁니다. EGFR과 MET 기반 내성 변이가 확인된 환자들은 반응률과 무진행생존기간, 반응지속기간이 더욱 높았는데요, EGFR과 MET 기반 내성 변이가 아닌 환자들도 ‘레이저티닙’과 ‘아미반타맙’ 병용요법에 대해 20% 상당의 반응률을 보였다는 점이 상당히 인상적입니다. EGFR과 MET 기반 내성 변이가 ‘레이저티닙’과 ‘아미반타맙’ 병용요법의 바이오마커로서 유용성이 높다고 보긴 힘들다는 얘기죠. 예측가능성(predictability)이 높은 바이오마커의 요건을 충족하려면 바이오마커의 양성 여부에 따라 반응률 차이가 커져야 합니다.

바이오마커가 있으면 반응률이 매우 높고 없으면 반응률이 0%에 가까워야죠. 유용한 바이오마커를 찾지 못한 점은 아쉽지만, EGFR과 MET 기반 내성 변이를 동반한 환자에서 ‘레이저티닙’과 ‘아미반타맙’ 병용요법의 반응률이 높아질 수 있다는 사실을 발견한 것만으로도 의미가 큽니다. 또한 바이오마커, ‘타그리소’에 내성이 생기는 기전과 관계없이 고르게 반응을 보인다는 점이 굉장히 중요합니다.

이번 ASCO 2021학술대회에서는 '레이저티닙’과 ‘아미반타맙’ 병용요법에 반응을 잘하는 환자를 선별할 수 있는 바이오마커 활용 가능성을 점쳐볼 수 있는 예비 결과도 공개됐습니다. 면역조직화학검사(IHC)는 차세대염기서열분석(NGS)에 비해 상당히 손쉽게 시행할 수 있는 검사법인데요, IHC를 통해 EGFR과 MET 변이에 대한 H스코어가 높게 나타난 환자 10명 중 9명(90%)이 종양반응을 나타냈습니다. 비록 적은 수의 환자를 대상으로 한 하위분석 결과지만 상당히 놀라운 수준의 반응률이죠. 현재 CHRYSALIS-2 코호트D연구를 통해 바이오마커로서 유용성에 대한 검증을 진행 중입니다.

안경진: 바이오마커 유무와 관계없이 암환자 10명 중 4명꼴로 ‘레이저티닙’과 ‘아미반타맙’ 치료에 반응을 보였다는 거네요. 조 교수님께서 굉장히 놀라운 반응률이라고 평가를 해주셨는데요. 이번 데이터에 비춰볼 때 상업화 가능성은 어느 정도라고 예상하시나요?

조병철: 추가 연구가 뒷받침돼야 하기 때문에 상업화 단계까지는 많은 시간이 필요합니다. 최종 허가에 앞서 미국식품의약국(FDA) 획기적치료제(Breakthrough therapy designation)와 신속심사대상(fast track designation)으로 지정받는 과정이 선행돼야 하겠죠.

현재 진행 중인 CHRYSALIS-2 연구 결과가 관건이 될 겁니다. ‘타그리소’를 투여하다 내성이 생겨서 백금기반 항암화학요법을 진행하고도 질병 진행을 보인 비소세포폐암 환자가 대상인데요, 이런 환자들은 현재 더 이상 쓸 수 있는 약이 없습니다. 더 이상 치료제가 없는 환자를 상대로 CHRYSALIS-1에서 보여줬던 반응률(36%)이 재현될 수 있을지 검증하기 위한 절차라고 할 수 있죠. 그 정도의 효과가 나온다면 FDA 획기적치료제와 신속심사대상으로 지정받기에 충분하다고 판단합니다. 올해 말이나 늦어도 내년 초에는 대략적인 결과를 알 수 있을 것으로 예상하고 있습니다.

안경진: 네, 정말 기대가 됩니다. 아스트라제네카의 3세대 EGFR-TKI ‘타그리소’가 전 세계적으로 활발하게 처방되고 있는데, 다음 치료옵션이 없다보니 진료현장에서 고민이 많으시더라고요. ‘타그리소’ 내성을 극복하기 위한 기업들의 연구개발 시도도 다양하게 펼쳐지고 있는 것 같습니다. ASCO 2021에서도 관련 데이터들이 많이 눈에 띄었는데요, EGFR 돌연변이가 아시아 지역에서 발생률이 높다고 알려지지 않았습니까. 그 영향인지 중국 현지 제약바이오기업들도 EGFR 변이 관련 신약개발에 적극적인 모습을 보이는 것 같고요. 다국적 제약사들도 아시아 지역 임상에 활발하게 투자하는 경향이 보여집니다.

이번 학회 기간 중 EQRx가 중국 항서제약으로부터 도입한 3세대 EGFR-TKI '오모러티닙'(aumolertinib)을 비롯해서 새로운 데이터가 다수 발표되었더라고요. 중국 현지 제약사가 개발한 신약을 글로벌 바이오텍인 EQRx가 도입했는데, ‘타그리소’보다 싼 값으로 판매하겠다는 점이 흥미롭게 여겨졌습니다. EQRx가 처음으로 '오모러티닙' 관련 후기 데이터를 공개한 거라 시장의 관심이 많았는데, 교수님은 다소 걱정되는 부분이 있으시다고요?

조병철: 걱정된다기 보다는 꼼꼼하게 들여다볼 필요가 있는 데이터라는 생각이 들어요. ‘오모러티닙’은 항서제약이 개발한 3세대 EGFR-TKI 계열 신약입니다. 아스트라제네카의 ‘타그리소’, 유한양행의 ‘렉라자’와 동일한 기전의 약제죠. ‘오모러티닙’과 아스트라제네카의 1세대 EGFR 티로신키나아제억제제(TKI) '이레사'(성분명 게피티닙)를 비교한 첫 번째 3상 무작위대조임상(RCT) 결과가 공개됐는데요, '오모러티닙' 투여 환자의 무진행생존기간(PFS) 중앙값은 19.3개월로, '이레사' 투여군보다 유의하게 연장되면서 임상적 혜택을 나타냈습니다. 전문가 입장에서 본다면 사실 그렇게 놀라운 데이터는 아니에요. 3세대 EGFR-TKI 계열 약물로서 ‘타그리소’와 유효성이나 독성이 유사할 것이라고 예상했었거든요.

그런데 유의해야 할 점이 있습니다. 글로벌 임상이 아니라 중국인만 대상으로 임상을 진행했다는 부분인데요. 물론 그간 EGFR-TKI의 임상데이터에 비춰볼 때 인종차는 없을 것으로 여겨지지만, 향후 상업화 과정에서 부정적 요소로 작용할 것이란 견해가 많습니다. 특히 미국 FDA가 오로지 중국인만 상대로 진행한 임상 결과를 기반으로 판매허가를 내줄지 의문이 드는 거죠. 예를 들어 ‘렉라자’도 한국에서만 임상을 진행한다면 이미 환자등록이 끝났을 거에요. 그런데도 글로벌 임상을 진행하는 이유는 인종적 차이가 없더라도 그걸 추정이 아니라 증명하려는 거죠. 글로벌 임상이 현지 임상보다 높이 평가 받는 이유입니다.

두 번째로 독성면도 꼼꼼하게 살펴봐야 할 것 같습니다. 이번 데이터를 살펴보면 백혈구, 혈소판, 헤모글로빈 수치 감소와 혈중 크레아티닌 포스포키나제(CPK) 수치 증가와 같은 검사실 이상소견이 나타나거든요. 왜 ‘오모러티닙 ‘투여군과 ‘이레사’ 투여군간 이러한 이상반응 차이가 일어난 건지 의문을 가질 수 밖에 없어요. 통상적으로 EGFR-TKI는 골수억제를 유도하지 않거든요. 또 한가지 말씀드리고 싶은 부분은 성숙도가 29% 되는 시점에 컷오프(cut off)했을 때, 카플란-마이어 생존곡선 (Kaplan-Meier survival curve)을 살펴보면 전체생존기간(OS) 차이가 그다지 명확해 보이지 않는다는 겁니다. 과거 아스트라제네카가 진행한 ‘타그리소'의 FLAURA 글로벌 3상임상 데이터는 비슷한 진행단계임에도 생존곡선 차이가 두드러지는 경향을 보였거든요. 아마 FLAURA 임상에는 서양인 비중이 40%가량 되고, ‘오모러티닙’의 AENEAS 임상은 서양인 비중이 0%였기 때문에 인종차로 인한 영향이 있을 걸로 예상되는데요. 향후 OS 데이터를 눈여겨봐야 할 겁니다.

안경진: EQRx는 이번 3상임상 데이터를 근거로 FDA와 논의를 진행한다고 밝혔는데, 교수님 말씀을 듣고 보니 FDA 판매허가가 가능할지 장담하기 힘들겠어요. 과연 FDA가 어떤 판단을 내릴지 궁금해 지네요. 새삼 ‘렉라자’와‘아미반타맙’ 병용임상 결과가 더욱 놀랍다는 생각이 듭니다.
지난달에는 얀센의 ‘아미반타맙’이 ‘리브레반트’(Rybrevant)란 제품명으로 FDA 허가를 받으면서 ‘렉라자’ 병용요법 개발에 더욱 힘을 실어주지 않았습니까?

이번에 FDA 허가를 받은 ‘리브레반트’ 교수님께서 심폐소생술하신 약이라고 들었어요. 연세암병원 폐암센터에서 전임상과 최초 1상임상을 진행하셨다고요?

조병철: 그렇습니다. 옆에 있는 김혜련, 홍민희 교수와 함께 ‘아미반타맙’(제품명 리브레반트)이란 신약개발에 한 획을 긋는 의미있는 성과를 낼 수 있게 되어 감사하다고 생각합니다. ‘아미반타맙’은 EGFR과 cMET을 동시에 타깃하는 이중항암항체입니다. 당시만 해도 이중항암항체는 주로 혈액암 분야에서 쓰이는 약이었고, 고형암 치료분야에서는 생소한 개념이었거든요. 지금도 흔하지는 않습니다.

처음 얀센이 한국에서 사람을 대상으로 하는 최초 임상(first-in-human trial)을 시행할 때만 해도 어떤 암종을 대상으로 평가할지조차 결정되지 않은 상황이었어요. EGFR 단일클론항체는 폐암 연구가 다 실패했거든요, 두경부암과 대장암에 대한 연구가 진행 중이구요. MET 단일클론항체도 EGFR-TKI와 병용연구에서 별다른 성과가 없었구요. EGFR과 MET이 중요한 타깃이란 건 알지만 항체로 개발하려는 시도는 없었는데, 얀센이 갑자기 2가지를 결합한 이중항암항체를 연구하겠다고 나선거에요. 그때까지만 해도 다들 의아해했죠. 1상임상 참여자도 모든 암종을 대상으로 모집을 받았습니다. 다른 병원에서 치료를 받다가 연세암병원으로 전원한 폐암 환자가 EGFR 엑손 20 돌연변이 소견으로‘아미반타맙’을 투여 받았는데요, 드라마틱한 반응이 나타났습니다. 전 세계 최초로 ‘아미반타맙’을 투여 받은 환자가 20개월이 넘는 반응지속기간을 보인 거에요. 그 환자로 인해 클리닉 투 벤치(clinic to bench) 연구가 이뤄지게 거에요.

연세암병원 폐암센터에서는 ‘아미반타맙’이 어떻게 EGFR 엑손 20 삽입 돌연변이 폐암에서 반응을 나타낼 수 있는지 파악하기 위한 중개연구를 진행했습니다. EGFR 엑손 20 삽입 돌연변이를 가진 마우스세포와 환자유래세포주, 동물모델을 구축한 다음 ‘아미반타맙’의 암세포 살상효과를 확인했죠. 이후 해당 돌연변이를 가진 폐암 환자에게서도 우수한 항암효과를 확인하면서 가능성을 인정받았습니다. 해당 결과가 미국암학회(AACR)가 발간하는 국제학술지 캔서디스커버리(Cancer Discovery)에 게재됐고요. 여기 있는 김혜련, 홍민희 교수를 비롯해 전 세계 연구자들이 협력해서 81명의 환자를 대상으로 글로벌 임상이 진행됐고, 그 데이터를 기반으로 지난 5월 FDA 승인을 끌어낸 겁니다.

안경진: 초기 단계에 그런 노력이 있었기에 ‘아미반타맙’이 ‘리브레반트’란 제품명으로 FDA 허가를 받고 ‘렉라자’와 병용요법 개발도 탄력을 받을 수 있었던 것 같습니다두 약 모두 국내 연구진의 공로가 뒷받침됐다는 점이 정말 인상적이네요.

오늘은 조 교수님을 통해 ‘렉라자’ 병용요법 관련 CHRYSALIS 연구의 의미와 개발과정에서 숨겨진 이야기들을 들어봤고요. 홍민희 교수님, 김혜련 교수님과 함께 2부 순서를 이어갈 텐데요, 조 교수님께서 2부 예고편을 살짝만 공개해 주실께요. EGFR 표적항암제 분야에서도 추가로 소개해주실 연구들이 아직 많이 남아있죠?

조병철: 그렇습니다. 이번에 ‘아미반타맙’이 허가받은 EGFR 엑손 20 삽입 변이 관련 흥미로운 데이터들이 많은데요. EGFR 엑손 20 삽입 변이는 전체 EGFR 변이의 12%를 차지한다는 점에서 비중이 상당합니다. ‘아미반타맙’처럼 이중항체가 아니라도 소분자의약품을 통한 치료 접근이 시도되고 있고요, ASCO 2021에서는 다케다의 ‘모보서티닙(mobocertinib)’, 중국 다이잘파마의 ‘DZD9008’, 컬리넌의 ‘CLN-081’ 등 3가지 신약후보물질의 데이터가 소개됐습니다. 지금까지 보고된 데이터 상으로는 3개 약물간 독성반응은 다소 차이가 있지만 유효성 측면에서 모두 유망하다고 판단됩니다.

그밖에 ‘타그리소’ 내성 변이를 극복하기 위한 시도로서 다이이찌산쿄가 개발 중인 HER3 표적 항체약물접합체(ADC) ‘파트리투맙(Patritumab deruxtecan)’도 잠재력이 높은 약물로 보여집니다.

안경진: 네, 오늘 정말 유익한 시간이었습니다. 2부에서는 홍민희 교수님과 김혜련 교수님께서 ASCO 2021 발표연구 중 면역관문억제제와 표적항암제 등 폐암 분야 흥미로운 데이터를 집중적으로 살펴보는 시간을 가지려고 합니다. 2부도 기대해 주세요. 바쁘신 중 자리해 주신 세 분 교수님께 다시 한번 감사 드립니다.

'ASCO 2021' 전문가 리뷰-2편 영상도 기대해주세요.